MODULO DA UTILIZZARE
IN CASO DI DECESSO (MORTE)
DEL GENITORE – FIGLIO - CONIUGE

Autocertificazione
(Art. 2 legge n. 15/1968 – art. 3, commi 3 e 10, legge n. 127/97)

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a _____________________________________ ( _______ ) il ________________
  (luogo)			         (prov.)

DICHIARA

che ____________________________________________________________________________
(cognome e nome del genitore, del coniuge o del figlio/a)

nato/a a ______________________________________ ( _______ ) il ________________
(luogo)				           (prov.) 		         (data)

è deceduto/a a _________________________________ ( _______ ) il ________________
(luogo)				           (prov.) 		         (data)

________________________		 			 ________________________
       (data) 									(firma)*

* La firma non deve essere autenticata
e la sottoscrizione non deve necessariamente
avvenire davanti all’impiegato