Autocertificazione di residenza
(Art. 2 legge n. 15/1968 – art. 3, commi 3 e 10, legge n. 127/97)

Il/La sottoscritto/a  __________________________________________________
(cognome) 				(nome)

nato/a a _____________________________________ ( _______ ) il ________________
  (luogo)				         (prov.)

DICHIARA

di ESSERE RESIDENTE

a  _________________________________________________
(luogo)

in _________________________________________________
(indirizzo)

________________________		 			 ________________________
       (data) 									(firma)*

* La firma non deve essere autenticata
e la sottoscrizione non deve necessariamente
avvenire davanti all’impiegato