Title: Allegato n
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Allegato n°3 
INCENTIVAZIONE INTERVENTI DI RECUPERO CENTRO STORICO 
(DELIBERAZIONE DI C.C. N°24 DEL 15.07.2008) 

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DEL FORNITORE 

Il sottoscritto ........................................................................, nato a ……………………………………........., prov. ............ il ……………..., e residente in .............................................................................., prov. ............, 
via e n°civ. ........................................................................................., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n°445, 
DICHIARA 

in qualità di ........................................................... (1) dell’impresa …………................................................ con sede legale in ........................................................, via e n°civ. .................................................................... 
che, in relazione ai lavori eseguiti sull’immobile di via …………………………………….. , n° ……. , per le seguenti fatture: 

n°

del

imponibile

IVA

totale

data/e pagamento/i 
(2)

modalità pagamento 
(2)(3)

…….…. | ………. | ……………. | …………. | ……………. | ……………. | …………….
…….…. | ………. | ……………. | …………. | ……………. | ……………. | …………….
…….…. | ………. | ……………. | …………. | ……………. | ……………. | …………….
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………. | ………. | ……………. | …………. | ……………. | ……………. | …………….

non sono state emesse note di credito/sono state emesse le seguenti note di credito: (4) ___________________________________________________________________________________ 
che le stesse sono state integralmente pagate e pertanto si rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro a pretendere.

Comune di ………………. lì………… 
timbro e firma (5) 
.................................................................. 
_____________ 
Note: 
(1) titolare, legale rappresentante o procuratore speciale (in quest'ultima ipotesi allegare la procura o copia autentica della stessa);
(2) per la medesima fattura pagata in più soluzioni, indicare la data e la modalità relativa a ciascun pagamento utilizzando più righe; 
(3) indicare le modalità del pagamento (assegno, bonifico, ricevuta bancaria, ecc.); 
(4) riportare solo l’ipotesi che ricorre; 
(5) sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall’art. 38, comma 3, del D.P.R. n°445 del 28 dicembre 2000.